Современная классификация артериальной гиперто�
Пятница, 09.12.2016, 04:51

Приветствую Вас Гость
RSS

Главная | Регистрация | Вход
«  Март 2013  »
ПнВтСрЧтПтСбВс
    123
45678910
11121314151617
18192021222324
25262728293031
Меню сайта
Мини-чат
200
Наш опрос
Оцените мой сайт
Всего ответов: 10
Статистика

Онлайн всего: 1
Гостей: 1
Пользователей: 0
Форма входа
Поиск
Архив записей
Друзья сайта
Главная » 2013 » Март » 6 » Современная классификация артериальной гиперто�
23:32

Современная классификация артериальной гиперто�





Статьи: Современная классификация артериальной гипертонии и подходы к лечению
Раздел: Кардиология | Опубликовано 16-03-2003
Размер шрифта: 12px | 16px | 20px
Кардиология и кардиохирургия

Современная классификация артериальной гипертонии и подходы к лечению

Ирина Евгеньевна Чазова
Докт. мед. наук, рук. отд. системной гипертонии Института кардиологии им. А.Л. Мясникова РКНПК МЗ РФ

АтмосфераВ конце столетия принято подводить итоги развития человечества за прошедший век, оценивать достигнутые успехи и подсчитывать потери. В конце XX века самым грустным итогом можно считать эпидемию артериальной гипертонии (АГ), с которой мы встретили новое тысячелетие. “Цивилизованный” образ жизни привел к тому, что 39,2% мужчин и 41,1% женщин в нашей стране имеют повышенный уровень артериального давления (АД).

При этом знают о наличии у них заболевания соответственно 37,1 и 58,0%, лечатся лишь 21,6 и 45,7%, а лечатся эффективно только 5,7 и 17,5%. Очевидно, в этом есть вина как врачей, которые недостаточно настойчиво объясняют пациентам необходимость строгого контроля за АД и соблюдения профилактических рекомендаций для снижения риска таких серьезных последствий повышения АД, как инфаркт миокарда и мозговой инсульт, так и пациентов, привыкших нередко халатно относиться к своему здоровью, не осознающих в полной мере опасность неконтролируемой АГ, которая зачастую субъективно никак не проявляется. В то же время доказано, что снижение уровня диастолического АД только на 2 мм рт. ст. приводит к снижению частоты инсульта на 15%, ишемической болезни сердца (ИБС) – на 6%. Имеется также прямая связь между уровнем АД и частотой возникновения сердечной недостаточности и поражения почек у гипертоников.

Основная опасность повышенного АД заключается в том, что оно приводит к быстрому развитию или прогрессированию атеросклеротического процесса, возникновению ИБС, инсультов (как геморрагических, так и ишемических), развитию сердечной недостаточности, поражению почек.

Все эти осложнения АГ приводят к значительному повышению общей смертности, и особенно сердечнососудистой. Поэтому, согласно рекомендациям ВОЗ/МОАГ от 1999 г., “...основной целью лечения больного с АГ является достижение максимального снижения степени риска сердечнососудистой заболеваемости и смертности”. Это означает, что сейчас для лечения пациентов с АГ недостаточно лишь снижать уровень АД до необходимых цифр, но необходимо воздействовать и на другие факторы риска. Кроме того, наличие таких факторов определяет тактику, а точнее сказать, “агрессивность” лечения пациентов с АГ.

На Всероссийском конгрессе кардиологов, проходившем в Москве в октябре 2001 г., были приняты “Рекомендации по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертензии”, разработанные экспертами Всероссийского научного общества кардиологов на основе рекомендаций ВОЗ/МОАГ 1999 г. и отечественных разработок. Современная классификация АГ предусматривает определение степени повышения АД (табл. 1), стадии гипертонической болезни (ГБ) и группы риска по критериям стратификации риска (табл. 2).

Определение степени повышения АД

Классификация уровней АД у взрослых старше 18 лет представлена в табл. 1. Термин “степень” предпочтительнее термина “стадия”, поскольку понятие “стадия” подразумевает прогрессирование во времени. Если значения систолического АД (САД) и диастолического АД (ДАД) попадают в разные категории, то устанавливается более высокая степень артериальной гипертензии. Степень артериальной гипертензии устанавливается в случае впервые диагностированного повышения АД и у пациентов, не получающих антигипертензивные препараты.

Определение стадии ГБ

В Российской Федерации попрежнему актуально, особенно при формулировке диагностического заключения, использование трехстадийной классификации ГБ (ВОЗ, 1993).

ГБ I стадии предполагает отсутствие в органах_мишенях изменений, выявленных при функциональных, лучевых и лабораторных исследованиях.

ГБ II стадии предполагает наличие одного или нескольких изменений со стороны органов_мишеней (табл. 2).

ГБ III стадии устанавливается при наличии одного или нескольких ассоциированных (сопутствующих) состояний (табл. 2).

При формировании диагноза ГБ следует указать и стадию заболевания, и степень риска. У лиц с впервые выявленной артериальной гипертензией и лиц, не получающих антигипертензивную терапию, указывается степень гипертензии. Кроме того, рекомендуется детализация имеющихся поражений органов_мишеней, факторов риска и сопутствующих клинических состояний. Установление III стадии болезни не отражает развитие заболевания во времени и причинноследственные взаимоотношения между артериальной гипертензией и имеющейся патологией (в частности, стенокардией). Наличие ассоциированных состояний позволяет отнести больного в более тяжелую группу риска и поэтому требует установления большей стадии заболевания, даже если изменения в данном органе не являются, по мнению врача, непосредственным осложнением ГБ.

Таблица 1. Определение и классификация уровней АД

Таблица 2. Критерии стратификации риска

Определение группы риска и подходы к лечению

Прогноз больных АГ и решение о дальнейшей тактике зависит не только от уровня АД. Наличие сопутствующих факторов риска, вовлечение в процесс органов_мишеней, а также наличие ассоциированных клинических состояний имеет не меньшее значение, чем степень артериальной гипертензии, в связи с чем в современную классификацию введена стратификация больных в зависимости от степени риска. Чтобы оценить суммарное влияние нескольких факторов риска относительно абсолютного риска тяжелых сердечно_сосудистых поражений, экспертами ВОЗ/МОАГ предложена стратификация риска по четырем категориям (низкий, средний, высокий и очень высокий риск – табл. 3). Риск в каждой категории рассчитан исходя из данных об усредненном за 10 лет риске смерти от сердечно-сосудистых заболеваний, а также о риске инсульта и инфаркта миокарда (по результатам Фрамингемского исследования). Для оптимизации терапии было предложено разделять всех больных АГ по уровню риска сердечно-сосудистых осложнений (табл. 3). Группа низкого риска включает мужчин моложе 55 лет и женщин моложе 65 лет, имеющих 1-ю степень артериальной гипертензии (мягкую – при уровне САД 140–159 мм рт. ст. и/или ДАД 90–99 мм рт. ст.) без какихлибо других факторов риска. Среди этой категории риск сердечно-сосудистой патологии в течение 10 лет обычно составляет менее 15%. Данные пациенты крайне редко попадают в поле зрения кардиологов; как правило, первыми с ними сталкиваются участковые терапевты. Больным с низким риском сердечно-сосудистых осложнений следует рекомендовать изменение образа жизни в течение 6 мес, прежде чем ставить вопрос о назначении лекарств. Однако, если через 6–12 мес немедикаментозного лечения АД сохраняется на прежнем уровне, следует назначить лекарственную терапию.

Исключением из этого правила являются больные с так называемой пограничной артериальной гипертензией – при САД от 140 до 149 мм рт. ст. и ДАД от 90 до 94 мм рт. ст. В этом случае доктор после беседы с пациентом может предложить ему для снижения АД и уменьшения риска сердечно-сосудистых поражений продолжить мероприятия, касающиеся лишь изменения образа жизни.

Группа среднего риска объединяет больных с 1-й и 2-й степенями артериальной гипертензии (умеренной – при САД 160–179 мм рт. ст. и/или ДАД 100–109 мм рт. ст.) при наличии 1–2 факторов риска, к которым относятся курение, повышение уровня общего холестерина более 6,5 ммоль/л, нарушение толерантности к глюкозе, ожирение, малоподвижный образ жизни, отягощенная наследственность и т.д. Риск сердечно-сосудистых осложнений у этой категории больных выше, чем у предыдущей, и составляет 15–20% за 10 лет наблюдения. Эти пациенты также чаще попадают в поле зрения участковых терапевтов, а не кардиологов. Для пациентов группы со средним риском желательно продолжить мероприятия, касающиеся модификации стиля жизни, а если нужно, то форсировать их по крайней мере в течение 3 мес перед тем, как ставить вопрос о назначении лекарств. Однако, если снижение АД не достигнуто в течение 6 мес, следует приступить к лекарственной терапии.

Таблица 3. Распределение (стратификация) по степени риска

Следующая группа – с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений. В нее входят пациенты с 1-й и 2-й степенями артериальной гипертензии при наличии трех и более факторов риска, сахарного диабета или поражений органов-мишеней, к которым относятся гипертрофия левого желудочка и/или незначительное повышение уровня креатинина, атеросклеротическое поражение сосудов, изменение сосудов сетчатки; в эту же группу входят больные с 3-й степенью артериальной гипертензии (тяжелой – при САД более 180 мм рт. ст. и/или ДАД более 110 мм рт. ст.) при отсутствии факторов риска. Среди этих пациентов риск сердечно-сосудистой патологии на будущие 10 лет составляет 20–30%. Как правило, представители этой группы – «гипертоники со стажем», находящиеся под наблюдением кардиолога. Если же такой пациент попадает впервые на прием к кардиологу или терапевту, медикаментозное лечение следует начинать в пределах нескольких дней – как только повторные измерения подтвердят наличие повышенного АД.

Группа больных с очень высоким риском сердечно-сосудистых осложнений (более 30% в течение 10 лет) – это пациенты с 3-й степенью артериальной гипертензии и наличием хотя бы одного фактора риска, а также больные с 1-й и 2-й степенями артериальной гипертензии при наличии у них таких сердечно_сосудистых осложнений, как нарушение мозгового кровообращения, ИБС, диабетическая нефропатия, расслаивающая аневризма аорты. Это относительно небольшая группа больных АГ – обычно кардиологами, нередко госпитализировались в специализированные стационары. Несомненно, эта категория больных нуждается в активном медикаментозном лечении.

Имеется еще одна группа пациентов, которая заслуживает особого внимания. Это больные с высоким нормальным уровнем АД (САД 130–139 мм рт. ст., ДАД 85–89 мм рт. ст.), у которых имеется сахарный диабет и/или почечная недостаточность. Им необходима ранняя активная лекарственная терапия, поскольку было показано, что именно такая тактика лечения предотвращает прогрессирование почечной недостаточности у этого контингента больных. Следует отметить, что распределение больных по группам на основании суммарного риска сердечно-сосудистых осложнений полезно не только для определения порога, с которого следует начинать лечение гипотензивными препаратами. Оно также имеет смысл для установки того уровня АД, которого следует достигать, и выбора интенсивности методов по его достижению. Очевидно, что чем выше риск сердечно-сосудистых осложнений, тем важнее достигнуть целевого уровня АД и корректировать другие факторы риска.

Уровни риска (риск инсульта или инфаркта миокарда в ближайшие 10 лет после обследования):

Низкий риск менее 15% (I уровень)

Средний риск 15–20% (II уровень)

Высокий риск 20–30% (III уровень)

Очень высокий 30% или выше риск (IV уровень)


Если вы заметили орфографическую, стилистическую или другую ошибку на этой странице, просто выделите ошибку мышью и нажмите Ctrl+Enter. Выделенный текст будет немедленно отослан редактору

Просмотров: 551 | Добавил: wounat | Рейтинг: 0.0/0
Всего комментариев: 0
Copyright MyCorp © 2016
Конструктор сайтов - uCoz